대상자의뢰(성인)

  • 각 기관 및 단체 담당자 선생님들이 직접 작성하시는 공간입니다.
  • 본 기관으로 의뢰 해 주시기 전 대상자에게 사전 동의가 이루어져야 하며, 의뢰서 작성 전 반드시 유선 상으로 동래구정신건강복지센터 051) 507-7306로 연락 부탁드립니다.
대상자 의뢰 및 정보제공 동의 여부
  • 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 따라 정보주체의 동의를 받은 이후 본 센터 의뢰 접수가 가능합니다.
  • 대상자 본인의 동의가 없을 시 정신건강서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.
  • 대상자의 동의가 없으나 의뢰가 필요한 경우, 방문 평가 시 의뢰자의 동행은 반드시 필요합니다.
대상자 의뢰 및 정보제공 동의 여부
의뢰 동의 여부(대상자 본인)
정보제공 동의 여부

의뢰기관 정보

의뢰기관 정보
* 의뢰인성명 * 의뢰기관
* 연락처 - -
의뢰분류

이용자 정보

* 대상자 성명 * 성별
생년월일
* 주소
  •   
연락처
  • (본   인) : - -
  • (보호자) : - -
의료보장형태
보장구분
* 정신과치료력 (병명 : ) 정신과
약물복용여부
(약물명 : )

정신건강
문제종류
해당내용 모두 체크

타 신체질환 ( ) 장애등급 ( )
의뢰 내용
수신기관 정보
의뢰일 2024년 03월 01일 수신처 동래구정신건강복지센터
연락처 Tel : 051-507-7306